目標設定と支援計画｜その人に合ったケアを組み立てる

前回の記事では、
課題の明確化について整理しました。

課題が明確になったら、
次のステップは
目標設定と支援計画の立案です。

「何を目指すのか」を決めて、
「どのように支援するか」を
具体的に組み立てていきます。

この記事では、
目標設定と支援計画について
整理していきます。

１．長期目標とは何か

長期目標とは、
最終的に目指すゴールです。

ニーズや課題をもとに、
「この人が最終的にどうなりたいのか」
を表現します。

前回の記事で明確になった課題は3つです。

• 歯科受診を支援していく必要がある
• 食べやすい食事形態を検討していく必要がある
• 栄養状態を改善していく必要がある

これらの課題を踏まえた上で、
長期目標を立てます。

長期目標：
「痛みなく食事が摂れるようになり、
体力を回復できる」

長期目標は、
その人のニーズや思いに
直結するものです。

長期目標は
曖昧にならないように、
いつまでにという期限を
明確にすることが大切です。

２．短期目標とは何か

短期目標とは、
長期目標に向けた
段階的な目標です。

長期目標という大きなゴールに向かって、
一歩ずつ進むための目印です。

前回の例で言うと、

長期目標：痛みなく食事が摂れるようになり、体力を回復できる

ここで、こんな短期目標を立てたとします。

❌「歯科受診をして、痛みなく食事が摂れるようになる」

一見よさそうですが、
この書き方には注意が必要です。

「歯科受診をして」は手段です。
短期目標に手段が混じってしまっています。

目標はあくまで
「その人が到達したい状態」を書くもの。
手段は援助内容に書くことになります。

正しくはこうなります。

✅ 短期目標：「痛みなく食事が摂れるようになる」
援助内容：歯科受診への同行支援

目標と手段を分けて整理することが大切です。

短期目標も
いつまでにという期限を決めます。
だいたい1〜3ヶ月を
目安にすることが多いです。

支援するのは
いつも同じ人ではありません。

別の人が支援するときにも
同じ方向で動けるように、
短期目標が道標になります。

３．具体的な援助内容（支援計画）

目標が決まったら、
次は具体的な援助内容を決めます。
この6つを明確にします。

いつ・どこで・誰が・何を・何のために・どのように

例えば、

「毎食後（いつ）、
居室にて（どこで）、
日勤介護職が（誰が）、
口腔ケアを（何を）、
口腔内を清潔に保つために（何のために）、
歯を１本ずつ、歯ブラシを小刻みに動かして磨く（どのように）」

「誰が」の部分は、
日勤なのか夜勤なのかも
明確にすることが大切です。

支援する時間帯によって
担当する職員が変わるため、
どのタイミングで誰が行うかを
はっきりさせておく必要があります。

このように具体的にすることで、
誰が支援しても
同じ内容のケアができるようになります。

援助内容には2つの大切な考え方があります。

標準化：
誰が支援しても同じ方法でできるようにする。
支援のバラつきをなくすことが目的です。

個別化：
その人に合わせた介助方法にする。
みんな同じではなく、
その人らしいケアを提供することが目的です。

この2つがセットになることで、
その人に合った
一貫したケアが実現します。

４．利用者主体と多職種連携

目標や支援計画を作るとき、
大切にしてほしいことがあります。

利用者さんが主体であること。

目標や支援内容は、
利用者さんや家族が
参加できるものが理想です。

家族の参加が難しい場合でも、
支援内容を確認してもらい、
同意を得ることが大切です。

そしてもう一つ、
多職種との連携も欠かせません。

介護職だけでなく、
看護師・リハビリ・栄養士など、
それぞれの専門性を持った職種が
支援内容を作成しています。

お互いの内容を確認して、
必要に応じて連携することで、
チームとして一貫したケアが
提供できるようになります。

まとめ

目標設定と支援計画は、
課題から生まれるものです。

長期目標は最終的なゴール。
短期目標はそこへの段階的な目印。
どちらも時期を明確にして、
誰が見てもわかりやすい内容にすることが大切です。

援助内容は
いつ・どこで・誰が・何を・何のために・どのように
を明確にする。

標準化と個別化のバランスで、
その人に合った一貫したケアを目指す。

そして、
利用者さんが主体であること。
多職種と連携すること。

これらが揃って、
はじめて質の高い支援計画になります。

あなたが担当している利用者さんの支援計画、
誰が見ても同じように動けますか？